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承 办 人

被鉴定人 基本信息

姓名：  性别：

出生年月：  年  月  身份证号码：

司法鉴定

机 构

名 称：西南医科大学司法鉴定中心

地 址：泸州市忠山路3段319号 邮 编：646000

联 系 人：满莉沙 联系电话：0830-6669956

委 托

鉴定事项

£尸体表面检验 □全尸体解剖 □局部尸体解剖 □器官大体检验

£法医组织病理检验 £法医病理诊断 □死因分析鉴定 □法医书证检验□现场勘验 □生前与死后伤鉴定 □致伤物推断 □死亡时间判断

□其它：

£GA/T 147-2019《法医学 尸体检验技术总则》

£GA/T 150-2019《法医学 机械性窒息尸体检验》

£GA/T151-2019《法医学 新生儿尸体检验规范》

□GAGA/T 168-2019《法医学 机械性损伤尸体检验》

£GA/T 167-2019《法医学 中毒尸体检验规范》

£GA/T170-2019《法医学 猝死尸体检验规范》

£GA/T268-2019 《法医学 道路交通事故尸体检验规范》

£GA/T148-2019《法医病理学检材的提取、固定、取材及保存规范》

£其它

是否属于

重新鉴定

□是  £否

鉴定用途

□刑事侦查 □医疗纠纷 □诉讼 □仲裁 □其它:

与鉴定有关的基本案情

鉴定材料

□委托书   □死者身份证明复印件 □病历复印件 £笔录复印件   □解剖申请书

□其它：

□补充材料见鉴定材料清单表

预计费用

及收取方式

□委托鉴定事项的缴费单位（人）：

项目 □标准 □协议

项目 □标准 □协议

项目 □标准 □协议

项目 □标准 □协议

□其它（□复印照相费 □邮寄费 □采血费）

预计收费总金额：￥： ，大写： 。

司法鉴定意见书发送方式

□自取

□邮寄 地址：

□其他方式（说明）

约定事项：

1. （1）关于鉴定材料：

□ 所有鉴定材料无需退还。

□ 鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

□ 因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

□ 对保管和使用鉴定材料的特殊要求：4%甲醛固定提取组织；制成的蜡块、切片常温保存5年 。

（2）关于剩余鉴定材料：

□ 委托人于报告发出后带有效证明自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

□ 鉴定机构自行处理。如果发生处理费的，按有关收费标准或协商收取 元处理费。

□ 其他方式：

2.鉴定时限：

□ 年 月 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

□ 从该委托书生效之日起 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

3.需要回避的鉴定人： ，回避事由： 。

4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

5.其他约定事项：

鉴定风险

提 示

1. 鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；

2. 由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见；

3．鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。

其他需要说明的事项

（委托人/被鉴定人签名或者盖章）

年 月 日

司法鉴定机构

（签名、盖章）

年 月 日