表格编号：XNYDSJ-BG-1515-2025 启用日期：2025年6月1日
委托人（单位） |
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联系人 |
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司 法 鉴 定 机 构 | 名称：西南医科大学司法鉴定中心 地址：四川省泸州市江阳区忠山路3段319号 邮编：646000 联系人：满莉沙 联系电话：0830-6669956 |
委托 鉴定事项 | 1.鉴定项目： £乙醇 | □氯胺酮 | □甲基苯丙胺 | £苯丙胺 | □吗啡 | □O6-单乙酰吗啡 | £海洛因 | □可待因 | £苯巴比妥 | □地西泮 | □艾司唑仑 | □阿普唑仑 | □咪达唑仑 | □氯氮平 | □哌替啶 | £美沙酮 | □可卡因 | □苯甲酰爱康宁 | □巴比妥 | □异戊巴比妥 | □氯硝西泮 | □劳拉西泮 | □硝西泮 | □3, 4-亚甲双氧甲基苯丙胺 | □其他 |
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2．鉴定类型：£定性 £定量 3．标准： £GB/T 42430-2023 | £SF/T 0175—2024 | £SF/Z JD0107008-2010 | £SF/Z JD0107025—2018 | £其他 |
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是否属于 重新鉴定 | □ 否 □ 是（第 次鉴定） |
鉴定用途 | □ 刑侦 □ 行政执法 □ 诉讼 □死亡原因鉴定 □其他 |
与鉴定有关 的基本案情 | 案件摘要（时间、地点、案件概括）：
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被鉴定人 | 性别 | 民族 | 身份证号 |
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鉴 定 材 料 | 检材编号 | 检材名称 | 体积/质量 | 采集时间 | 采集地点 | 包装 | 备注 |
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注：检材数量超过1件，另附《检材清单》 |
身份证明 材 料 | 请核对原件： 口身份证复印件 口户口簿复印件 口出生医学证明复印件 口护照复印件 口其他 |
预计费用及 收取方式 | 口委托鉴定事项的鉴定费： 鉴定项目 口标准 口协议 |
预计收费总金额：￥： 元，大写： 。 |
司法鉴定意见书 发送方式 | 口自取 口邮寄 收件人姓名、电话、地址： |
约定事项： 1. 关于检材： □ 无需退还剩余检材，我中心将于3个月后将其销毁； □ 委托方要求退还剩余检材。委托方自领取报告7天内自行取回，未按时取回的，剩余检材将于3个月后销毁。委托方知悉我中心因鉴定需要，检材会有消耗或耗尽，到最后可能无剩余检材； □其他特殊要求： 2. 鉴定时限： □ 年 月 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见； □从该委托书生效之日起 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书； 注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。 3.需回避的鉴定人及回避事由： 11 4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。 5.其他约定事项： |
鉴定风险提示 | 详见《鉴定告知书》 |
其他需要说明的事项 |
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委托人/被鉴定人签名或盖章
年 月 日 | 司法鉴定机构（盖章）
鉴定人（签名）：
年 月 日 |
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