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承 办 人

司法鉴定

机 构

名 称：西南医科大学司法鉴定中心

地 址：泸州市忠山路3段319号 邮 编：646000

联 系 人：李秋虹  联系电话：0830-6669956

委 托

鉴定事项

亲权鉴定（ □亲权鉴定技术规范SF/Z JD0105001-2018）

是否属于

重新鉴定

□是 □否

鉴定用途

□上户口 □确认关系 □其他

与鉴定有关

的基本案情

鉴定材料

被鉴定人及样本信息：

“父亲” 姓名 性别 男 年龄 身份证号码：

样本来源：本室采样□；送检□

“母亲” 姓名   性别 女 年龄 身份证号码：

样本来源：本室采样□；送检□

“孩子” 姓名 性别 男□ 女□ 年龄 身份证号码：

样本来源：本室采样□；送检□

姓名 性别 男□ 女□ 年龄 身份证号码：

样本来源：本室采样□；送检□

姓名 性别 男□ 女□ 年龄 身份证号码：

样本来源：本室采样□；送检□

其他信息

被鉴定人有无双胞胎兄弟姐妹： □是  □否

被鉴定人是否进行过骨髓移植手术：□是  □否

预计费用

及收取方式

□委托鉴定事项的 缴费单位（人）：

项目 □标准 □协议

项目 □标准 □协议

项目 □标准  □协议

项目 □标准 □协议

□其它（□复印照相费 □邮寄费 □采血费）

预计收费总金额：￥： ，大写： 。

司法鉴定意见书发送方式

□自取

□邮寄 地址：

□其他方式（说明）

约定事项：

1. （1）关于鉴定材料：

□ 所有鉴定材料无需退还。

□ 鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

□ 因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

□ 对保管和使用鉴定材料的特殊要求： 。

（2）关于剩余鉴定材料：

□ 委托人于 周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

□ 鉴定机构自行处理。如需要发生处理费的，按有关收费标准或协商收取 元处理费。

□ 其他方式：

2.鉴定时限：

□ 年 月 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

□ 从该委托书生效之日起 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

3.需要回避的鉴定人： ，回避事由： 。

4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

5.其他约定事项：

鉴定风险

提 示

1. 鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；

2. 由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见；

3．鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。

其他需要说明的事项

（委托人/被鉴定人签名或者盖章）

年 月 日

司法鉴定机构

（签名、盖章）

年 月 日