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承 办 人

被鉴定人

基本信息

姓名：  性别：

出生年月：  身份证号码：

司法鉴定

机 构

名 称：西南医科大学司法鉴定中心

地 址：泸州市江阳区忠山路3段319号  邮 编：646000

联 系 人：满莉沙     联系电话：0830-6669956

委 托

鉴定事项

□人体损伤程度鉴定

□人体残疾等级鉴定（□人体损伤致残程度分级 □劳动能力鉴定·职工工伤与职业病致残等级标准  □人身保险伤残评定标准)

□伤病关系鉴定 □诈病、诈伤、造作伤鉴定 □致伤物和致伤方式推断

□人体功能鉴定 （ □男子性功能与生育功能鉴定 □听觉功能评定 □视觉功能评定） □性侵犯与性别鉴定   □骨龄年龄鉴定 □劳动能力鉴定

□赔偿相关鉴定（□医疗终结时间鉴定    □误工期、护理期、营养期评定 □护理依赖程度评定  □后续治疗项目和时限评定 ）

□医疗过错评定、医疗损害后果评定、因果关系（参与度）评定  

□法医临床鉴定文证审查  □其他鉴定    

是否属于

重新鉴定

□是 □否

鉴定用途

□理赔 □刑事侦查 □医疗纠纷 □诉讼 □仲裁 □其它:

与鉴定有关

的基本案情

鉴定材料

□委托书 □身份证/户口本复印件 □病历复印件 □影像学片

□其它：

□补充材料见鉴定材料清单表

预计费用

及收取方式

□委托鉴定事项的 缴费单位（人）：

项目 □标准  □协议

项目 □标准 □协议

项目 □标准 □协议

□其它（□复印、照相费 □邮寄费 □扫描费 ）

预计收费总金额：￥：   ，大写： 。

司法鉴定意见书

发送方式

□自取 □其他方式（说明）

□邮寄 地址：

约定事项：

1. （1）关于鉴定材料：

□ 所有鉴定材料无需退还。

□ 鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

□ 因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

□ 对保管和使用鉴定材料的特殊要求： 。

（2）关于剩余鉴定材料：

□ 委托人于 周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

□ 鉴定机构自行处理。如需要发生处理费的，按有关收费标准或协商收取   元处理费。

□ 其他方式：

2.鉴定时限：

□ 年 月 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

□ 从该委托书生效之日起 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

3.需要回避的鉴定人： ，回避事由： 。

4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

5.其他约定事项：

鉴定风险

提 示

1. 鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；

2. 由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见；

3．鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。

其他需要说明的事项

委托人/被鉴定人：

（签名或者盖章）   年 月 日

司法鉴定机构、鉴定人

（签名、盖章）  年 月 日